Virsnieru asiņošana

Virsnieru dziedzeru patoloģija ir šī orgāna vēnu trombozes vai nekroloģisko procesu, kas notiek dziedzeros, rezultāts. To raksturo kā diezgan bīstamu slimību, kas pieaugušo iedzīvotāju vidū ir salīdzinoši reti sastopama. Galvenokārt tā ir jaundzimušo un mazu bērnu prerogatīva.

Dažreiz pieaugušajiem šī slimība var izpausties kā sekundāra slimība uz citas progresējošas slimības fona. Sāpju simptomus var saistīt ar skartās orgāna zonas plašumu un asiņošanas ilgumu.

Sākotnējā posmā šo patoloģiju ir diezgan grūti identificēt, tādēļ, ja neveicat drastiskus pasākumus, lai identificētu ārstēšanas cēloni un mērķi, tad prognozes ir ļoti nomācošas, letāls iznākums var notikt divu dienu laikā.

Virsnieru asiņošanas cēloņus pieaugušajiem var raksturot ar vairākiem faktoriem:

  • Puse no šīs patoloģijas parādīšanās notiek: stresa, sirds mazspējas un miokarda infarkta gadījumā.
  • Ar virsnieru dziedzera infekcijām var rasties asiņošana.
  • Smaga grūtniecība, kas saistīta ar toksikozi, asiņošanu pirms un pēc dzemdībām, ar olnīcu cistas sagriešanos, kā arī ar neatkarīgu grūtniecības pārtraukšanu.
  • Ja pārējos orgānos vienlaikus tiek skarti abi virsnieru dziedzeri, tas var izraisīt ļaundabīgas jaunveidojumus vai tuberkulozi.
  • Diezgan bieži asiņošana notiek kuņģa-zarnu trakta iekaisuma procesu un cirozes laikā.
  • Asinsizplūdumi var izraisīt traumas, kas gūtas ceļu satiksmes negadījumos un darbā..

Kā likums, lielākā daļa pacientu sūdzas par akūtām sāpēm jostas rajonā un krūtīs, gūžā. Pastāv reibonis, slikta dūša un vemšana, vispārējs vājums, spiediens var samazināties un strauji paaugstināties. Ārējās patoloģijas pazīmes ir izsitumi uz asiņu plankumu ādas, kas saplūst ar plāksnēm. Diezgan bieži pacientiem ir drudzis.

Virsnieru asiņošana. Avots: bolimed.ru

Ar iepriekš minēto simptomu izpausmi pacients tiek steidzami hospitalizēts. Tas nekavējoties vāc datus pirms slimības. Piešķirts bioķīmiskajai un instrumentālajai diagnostikai, kas ietver MRI un CT. Asinis tiek pārbaudīts par hormonu kortizola līmeni, kam šajā gadījumā ir liela loma..

Ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz temperatūras pazemināšanu, lai samazinātu asins zudumu. Tam seko intravenoza un zāļu terapija. Ja šīs metodes nedod pozitīvu rezultātu, tad vienīgā iespējamā iespēja ir glābt cilvēka dzīvību, tā ir operācija.

Jaundzimušā patoloģija

Īpaši bīstama šī patoloģija ir jaundzimušajiem. Tā kā savlaicīga diagnoze un ārstēšanas izrakstīšana var izraisīt hroniskas virsnieru mazspējas attīstību un smagos gadījumos gandrīz simtprocentīgu nāvi.

Šī slimība ir reģistrēta 20% jaundzimušo, kā likums, tas ir grūti dzemdības ar bērna gūžas izpausmēm. Tas tiek diagnosticēts gan zēniem, gan meitenēm. Virsnieru dziedzera hematoma jaundzimušajam ātri tiek piesātināta ar kalcija sāļiem, kas noved pie tā sablīvēšanās.

Saskaņā ar medicīniskajiem pētījumiem šo patoloģiju izraisa vairāki iemesli, starp kuriem izceļas divi galvenie:

  • Ķermeņa sakāve ar infekcijas slimībām, to skaitā: masalas, vēdertīfs, skarlatīns. Šo slimību progresēšanas laikā toksīni ietekmē asinsvadu iekšējo virsmu. Palielinās asins recēšana, kas noteikti izraisa asins recekļu veidošanos, asinsvadi pārtrauc skābekļa piegādi ķermenim, kā rezultātā rodas daudz asiņošanu.
  • Diezgan bieži virsnieru dziedzeru hematomas rodas sarežģītu dzemdību laikā, un ārsti pieļauj kļūdas. Viņu nelaikā nepieciešamās palīdzības sniegšana bērnam izraisīja skābekļa badu. Rezultātā tiek bojāti virsnieri, ko izraisa pūšanas produkti, un veidojas hematomas. Riska grupā ietilpst arī jaundzimušie ar nabassaites iesprūšanu, iedzimtu cukura diabētu un zīdaiņiem, kuriem nabassaite tiek nogriezta, līdz asinis pilnībā pulsē.

Simptomatoloģija

Virsnieru sakāve jaundzimušajiem ir sadalīta vairākos posmos, no kuriem katram raksturīgi šādi simptomi.

  • Pirmajā posmā notiek mazuļa ādas un gļotādu pigmentācija. Viņa apetīte pasliktinās, asinsspiediens strauji pazeminās, to var normalizēt, ieviešot virsnieru hormonus, kas pārstāj ražoties asiņošanas laikā.
  • Ja šāda terapija netiek veikta, tad otrajā posmā mazulim paaugstinās līdz kritiskai temperatūrai, sākas vemšana. Tā rezultātā notiek dehidratācija, urīns praktiski neiziet, nav izslēgta krampju rašanās.
  • Visbīstamākais ir trešais posms, kura laikā bērns iekrīt komā, urinēšanas pilnīgi nav, rodas šoka stāvoklis un temperatūra pazeminās. Tas gandrīz vienmēr ir letāls..

Izšķir vairākas šīs patoloģijas formas, tās ir: meningoencefalītiskas, kardiovaskulāras, kuņģa-zarnu trakta un jauktas. Katram no viņiem ir savas pazīmes un simptomi..

Diagnostika

Lai identificētu patoloģijas attīstību, tiek veiktas šādas darbības:

  • Ārsts veic vizuālu mazuļa ķermeņa pārbaudi. Virsnieru asiņošanas laikā āda iegūst zilganu nokrāsu, kļūst auksta un mitra. Injicētās zāles nevar normalizēt asinsspiedienu.
  • Tālāk tiek veikta asins analīze, lai noteiktu tajā esošos hormonus, kuriem ir arī samazināts cukurs, tas, gluži pretēji, paaugstinās.
  • Obligātā un instrumentālā diagnostika, izmantojot EKG, ultraskaņu, rentgenogrāfiju.

Ārstēšana

Balstoties uz veiktajiem pasākumiem un iegūtajiem rezultātiem, tiek noteikta atbilstoša ārstēšana. Kā likums, pirmkārt, tiek ieviesti trūkstošie hormoni, lai atjaunotu ūdens līdzsvaru organismā. Normalizējiet asinsspiedienu, lai izvairītos no mazuļa šoka stāvokļa.

Ja asiņošana notika ķermeņa infekcijas rezultātā, tiek izrakstītas antibiotikas. Hidrokortizonu un fizioloģisko šķīdumu injicē intravenozi, kas stimulē ūdens bilances atjaunošanu. Aizstāt šo narkotiku, jūs varat "Prednizolons". Bērns pastāvīgi atrodas pastāvīgā kontrolē

Parasti šī patoloģija lielākoties beidzas ar mazuļa nāvi. Tomēr, ja ārstēšana tika nozīmēta pareizi un tika sniegta savlaicīga palīdzība, tad mēs varam cerēt uz labvēlīgu iznākumu..

Lai no visa tā izvairītos, sievietei ieteicams grūtniecības laikā pastāvīgi apmeklēt galveno speciālistu, uzturēt drošu hormonu līmeni asinīs un kvalificētam speciālistam veikt dzemdības..

Virsnieru dziedzeru patoloģija ultrasonogrāfijā (lekcija par diagnostiku)

Virsnieru ultraskaņas kroplības

Anatomisti bieži apraksta papildu virsnieru dziedzerus - garozas audu saliņas, kas atrodas tālu no galvenā dziedzera. Abu virsnieru saplūšana notiek reti, tad tie atrodas aiz aortas.

Ļoti reta virsnieru hipoplāzija var būt virsnieru mazspējas cēlonis jaundzimušajiem. Bērni ar līdzīgu patoloģiju reti dzīvo vairāk nekā dienu.

Tilpuma virsnieru bojājumi ultrasonogrāfijā

Virsnieru dziedzera patoloģiju norāda ar tā biezuma palielināšanos, formas un iekšējās ehostruktūras izmaiņām. Tilpuma virsnieru veidojumus pieaugušajiem galvenokārt pārstāv cistas un audzēji, hematomas ir daudz retāk sastopamas. Jaundzimušajiem biežākais virsnieru hiperplāzijas cēlonis ir hematoma. BET. Neaizmirstiet par gēnu defektiem kortizola sintēzē, kas izraisa iedzimtu virsnieru hiperplāziju.

Iedzimta virsnieru hiperplāzija

Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija tiek mantota autosomāli recesīvi, tāpēc tā notiek vienlīdz bieži meitenēm un zēniem, un dažās ģimenēs no 2 līdz 5 bērniem ar šo slimību ir aprakstīti citi normāli brāļi un māsas. Jaundzimušajiem ultraskaņa vienmēr nosaka virsnieru hiperplāziju (biezums ir lielāks par 6 mm), viļņainu kontūru, robežas starp smadzeņu un garozas slāņiem ir nevienmērīgas. Vecākiem bērniem virsnieru dziedzeru izmaiņas ultrasonogrāfijā nevar noteikt.

Svarīgs. 1/4 pacientu ir tendence zaudēt Na + un aizkavētu K +, kas pirmajos gados var izraisīt nāvi no dehidratācijas un sabrukuma vai sirdsdarbības apstāšanos ar hiperkaliēmiju..

Svarīgs. Daudziem pacientiem ir tumša, viegli brūna vai piena krāsas kafijas nokrāsa, pat ja tie ir gaišmatiski.

Jaundzimušajām meitenēm ar iedzimtu virsnieru garozas hiperplāziju (sieviešu pseidohermaphroditism) iekšējie dzimumorgāni ir pareizi izveidoti, taču raksturīga maskulinizācija: sākot no mērena klitora hipertrofijas līdz pilnīgai labio-skrotalāta kroku saplūšanai ar prostatas dziedzera, sēklinieku un dzimumlocekļa veidošanos. Dažreiz pirmais iemesls, kāpēc doties pie ārsta, ir sūdzības par sāpēm vēdera lejasdaļā, kas saistītas ar pirmo menstruāciju parādīšanos un asiņu uzkrāšanos maksts un dzemdes kakla.

Lai palielinātu, noklikšķiniet uz attēliem.

Foto. A - jaundzimušajam ir sēklinieks un dzimumloceklis, dzimumlocekļa pamatnē ir viens caurums (bultiņa), sēklinieki nav taustāmi; ultraskaņa iegurņa rajonā nosaka dzemdi un olnīcas, divpusēju difūzo virsnieru garozas hiperplāziju. Pirms mums ir meitene ar iedzimtu adrenoģenitālo sindromu. B, C - virsnieru garozas hiperplāzija jaundzimušajiem ar adrenoģenitālo sindromu.
Foto. Meitenēm ar virsnieru garozas iedzimtu hiperplāziju ir raksturīgs agrīns kaunuma apmatojuma, ūsu un bārdas parādīšanās vecākā vecumā, strauja izaugsme pirmajos gados, bet 8-10 gadu vecumā augšanas zonas kanālveida dziedzeros tiek slēgtas, un izaugsme apstājas. A - meitene, 3 gadi 8 mēneši, augšana atbilst 4 gadiem 6 mēnešiem, kaulu vecums 9 gadi, tika audzināta kā zēns; B - meitene, 4 gadi 5 mēneši, augšana atbilst 7 gadiem, kaulu vecums ir 11 gadi; B - meitene, 8 gadi 6 mēneši, izaugsme atbilst 12 gadiem, augšanas zonas ir slēgtas; D - meitene, 14 gadus veca, 6 mēneši, augšana atbilst 12 gadiem un 6 mēnešiem, augšanas zonas ir slēgtas, audzinātas kā zēns; D - meitene, 16 gadi 5 mēneši, augšana atbilst 14 gadiem, augšanas zonas ir slēgtas.

Zēni ar iedzimtu virsnieru garozas hiperplāziju bieži mirst no sāls zuduma, jo makrogenosomija var parādīties tikai pēc 2-3 gadiem, kas apgrūtina diagnozi agrīnā vecumā. Zēniem paātrināta seksuālā attīstība, dzimumloceklis un prostata var sasniegt pieauguša cilvēka lielumu, bieži ir erekcija, pūtītes parādās agri, balss kļūst zema. Pacienti strauji aug, bet augšanas zonas aizveras agri. Zēns kļūst kā panīcis pieaugušais ar platiem pleciem, samērā īsām kājām un spēcīgiem muskuļiem - “bērnu Hercules”.

Foto. Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija ar sāls zudumu zēnam: piedzimstot zēnam bija normāls bērns. 1 nedēļas vecumā sākās periodiski vemšanas uzbrukumi. Tika ierosināta pyloric stenoze. Tika atzīmēts svara zudums un dehidratācijas periodi bez caurejas. Pēc subkutānas NaCl šķīduma ievadīšanas vemšana apstājās un svars palielinājās. A - Pēc 3 mēnešiem plazmā tika konstatēts zems Na + un Cl līmenis. Tika sākta ārstēšana ar dezoksikortikosteronu, un uzturam tika pievienoti līdz 1,5 g NaCl. Ārstēšanas laikā ātri tika novērsta dehidratācija un palielināts svars. B - pacients pēc 5 mēnešiem. B - pacients pēc 1 gada 5 mēnešiem, izaugsme atbilst 11 mēnešiem. D - Pēc 2 gadiem 6 mēnešiem dzimumloceklis ir ievērojami palielinājies, pieaugums atbilst 2 gadiem. D - 3 gadu vecumā parādījās 3 mēneši kaunuma apmatojuma, augšana atbilst 4 gadiem 6 mēnešiem, kaulu vecums 10 gadi.

Virsnieru asiņošana ar ultraskaņu

Virsnieru asiņošana jaundzimušajiem jāuzskata par hemorāģiskās diatēzes izpausmi. Īpaši bieži tas ir priekšlaicīgi dzimušiem un nenobriedušiem zīdaiņiem ar intrauterīno infekciju. Gados vecākiem bērniem un pieaugušajiem virsnieru asiņošana notiek ar infekcijām (sepsi, meningītu, difteriju, tuberkulozi utt.), Ar antikoagulantiem vai ar vēdera traumu..

Lieli asiņojumi (35–50 ml) dažreiz pilnībā iznīcina dziedzera audus un var izraisīt kapsulas plīsumu ar asiņošanu retroperitoneālā un starpenes telpā.

Ar divpusēju asiņošanu attīstās akūta virsnieru mazspēja: pazeminās asinsspiediens, pazeminās drudzis, parādās bāli, palielinās svīšana, vemšana un caureja, ātri iestājas dehidratācija, apjukusi apziņa. Ar akūtu virsnieru mazspēju nepieciešama reanimācija.

Vienpusēja asiņošana var būt asimptomātiska vai attīstās hroniska virsnieru mazspēja (Adisona slimība). Hronisku virsnieru mazspēju papildina astēnija, hipoglikēmijas krīzes, vemšanas un caurejas gadījumi, dehidratācija, anoreksija, svara zudums, muskuļu vājums. Ja to neārstē, izsīkums ir letāls. Adisona ādas krāsa svārstās no gaiši brūnas līdz tumši bronzas..

Svaiga virsnieru hematoma ultrasonogrāfijā izskatās viendabīga hipo- vai anhogēnā dobuma veidošanās ar biezu hiperehoisko kapsulu. Pēc brīža hematoma hiperehoisko ieslēgumu dēļ kļūst neviendabīga.

Foto. A - virsnieru dziedzera hematoma jaundzimušajam. B, C - jaundzimušais zēns ar agrīnu dzelti no grūtniecības, kas notiek uz diabēta un anēmijas fona: hematoma labajā virsnierā pirmajā (B) un trešajā (C) dienā - apaļas formas avaskulārs anehogēns veidojums ar hiperehoisku suspensiju iekšpusē.

Pat lielas hematomas var pilnībā izšķīst dažu mēnešu laikā. Kalcifikācijas notiek asiņošanas vietā, var veidoties sekundāras cistas.

Foto. Virsnieru hematoma jaundzimušajam zēnam (A), kas ievērojami samazinājās pēc 5 mēnešiem (B), un pēc 9 mēnešiem (C) par to nebija nekādu pēdu.

Svarīgs. Hiperplāzija un virsnieru dziedzeru punktveida kalcifikācija ir raksturīga primārajai ģimenes ksantomatozei (Volmaņa slimība), kas izpaužas ar vemšanu, caureju un hepatosplenomegāliju pirmajās dzīves nedēļās..

Ultraskaņas virsnieru cistas

Lielākā daļa cistu veidojas infekcijas, hematomas vai audzēja deģeneratīvu izmaiņu rezultātā. Bērniem virsnieru cistas rada aizdomas par Bekveita-Vīdemana sindromu, un arī neiroblastoma var izskatīties kā vienkārša cista.

Vienkāršas virsnieru cistas ultrasonogrāfijā ir anhogēnas bojājumi virs nieres augšējā pola ar skaidru kontūru, gludu, vienmērīgu sienu, akustisku pastiprinājumu aiz muguras.

Foto. A - vienkārša cista kreisā virsnieru projekcijā kā nejauša atrade bērnam. B - hroniska virsnieru hematoma ar cistisko dobumu. B - 19 gadus vecai meitenei ir ultraskaņas skenēšana labā virsnieru dziedzera projekcijā, kas nosaka kompleksu cistu ar iekšējiem septiem, pārkaļķošanās vietu ar ēnu aiz muguras, izmērs 6x4 cm. Tā kā pacientam nav sūdzību un hormonālais profils ir normāls, provizoriska stimulācijas diagnoze. Saskaņā ar histoloģijas rezultātiem, hemangiomas diagnoze.

Svarīgs. Limfangioma un feohromocitoma, un maziem bērniem neiroblastoma var izskatīties kā sarežģītas rokas (skatīt zemāk).

Infekciozi virsnieru dziedzera bojājumi ar ultraskaņas palīdzību

Tuberkuloze un histoplazmoze ir divas galvenās infekcijas, kas ietekmē virsnieru dziedzeri un var izraisīt Adisona slimību. Baktēriju virsnieru abscess ir reti sastopams; tas var rasties kā hematomu, cistu, audzēja nekrozes un horioamnionīta komplikācija.

Slimības akūtā fāzē ultraskaņa nosaka dziedzeru vai mezgliņu difūzu palielināšanos, bet hroniskā stadijā - pārkaļķošanos..

Virsnieru ultraskaņas abscess parasti ir hipoechoic vai neviendabīgs, reti anechoic, siena ir nevienmērīga, aiz muguras bieži notiek akustiska pastiprināšanās.

Foto. A, B - zēns 26 dienu vecumā ar sūdzībām par vēdera uzpūšanos. Urīna analīze un asinis bez pazīmēm. Pārbaudot, bērns ir aktīvs, vēdera dobuma augšējā stāvā ir jūtamas noapaļotas masas. Veicot ultraskaņu virsnieru dziedzeru projekcijā, tiek noteikti apaļas formas asinsvadu veidojumi ar skaidru kontūru, satur hiperehoisku suspensiju ar līmeni, izmērs 8x4 cm un 5x4 cm. Bieza struta tiek izsūknēta 90 ml labajā pusē un 60 ml kreisajā pusē, baktēriju kultūra ir negatīva. Droši vien jaundzimušajos veidojas abscesi kā asiņošanas komplikācija virsnieru dziedzeros. Bērnam nebija virsnieru mazspējas pazīmju, un pēc 10 dienu antibiotiku terapijas viņš tika izrakstīts mājās. Pēc 3 mēnešiem pēc ultraskaņas abscesi pilnībā apstājās virsnieru dziedzeru perēkļos. B - pārkaļķošanās virsnieru dziedzerī - hiperehoiskā kontūra ar aizēnojumu aizmugurē.
Foto. A - 60 gadus vecs vīrietis ar cukura diabētu un intermitējošu drudzi 4 mēnešu laikā zaudēja 7 kg. Vēdera dobuma ultrasonogrāfijā, hepatosplenomegālija bez perēkļiem, virsnieru dziedzeri abās pusēs ir palielināti, hipokeoiski. Hormonālais profils ir normāls. Saskaņā ar biopsiju, histoplazmozes diagnoze. Itrakonazols tiek parakstīts. B - kazeālā virsnieru tuberkuloma ir visizplatītākais hroniskas virsnieru mazspējas (Adisona slimība) cēlonis. B - 56 gadus vecs vīrietis ir slims 6 mēnešus: periodisks drudzis, vājums, svara zudums, ķermeņa hiperpigmentācijas perēkļi. Ar ultraskaņu, hepatosplenomegāliju un divpusēju virsnieru hiperplāziju. Analīzēs hipokaliēmija un samazināts kortizola līmenis. Saskaņā ar biopsiju, histoplazmozes diagnoze. Iespējams, ka uz histoplazmozes fona pacientam attīstījās hroniska virsnieru mazspēja (Adisona slimība). Izrakstītais hidrokortizons, fludrokortizons un amfotericīns B.

Ultraskaņas lipoma un virsnieru mielolipoma

Lipoma sastāv no taukiem, un mielolipoma sastāv no taukiem un kaulu smadzeņu audiem (asinsrades un retikulārajām šūnām). Ultraskaņas lipomas un virsnieru mielolipomas ir viendabīgas hiperehoiskas masas ar vienmērīgu un skaidru kontūru. Notiek mielolipomas ar iekšējām asiņošanām un pārkaļķošanos. Mielolipomām, atšķirībā no lipomām, aiz muguras var būt akustiska ēnojums.

Foto. A, B, C - lipoma vai mielolipoma - liela, noapaļota hiperehoiska gandrīz viendabīga (A, C) un neviendabīga (B) masa izspiež nieru.

Virsnieru audzēji ar ultraskaņu

Izidentilomas ir “klusie” virsnieru audzēji, kas neizdala hormonus, veido 10% no visiem audzējiem, ietekmē garozas un smadzeņu slāni.

Lielākā daļa virsnieru audzēju ir aktīvi hormoni. Tos iedala garozas (aldosteromas, glikokortikosteromas, androsteromas, kortikoesteromas) un smadzeņu (feohromocitoma, neiroblatoma) slāņa audzējos:

  • aldosteroma ražo aldosteronu, izraisa Konna sindromu (primāro hiperaldosteronismu);
  • glikokortikosterooma ražo glikokortikosteroīdus, izraisa Itenko-Kušinga sindromu, veido 95% no visiem kortikosteroīdiem;
  • androsteroma ražo androgēnus, izraisa sekundāru seksuālo īpašību attīstību vīriešu tipā (maskulinizācija);
  • kortikoesteroma ražo sieviešu dzimumhormonus, izraisa sekundāru seksuālo īpašību attīstību sievietes tipā (feminizācija);
  • feohromocitoma un neiroblastoma rada adrenalīnu un norepinefrīnu, izraisa arteriālu hipertensiju.

Labdabīgas adenomas ir ievietotas kapsulā, parasti tās ir vienpusējas - kamēr otrā virsnieru garozas vielā attīstās atrofiski procesi.

Izņemot feohromocitomas gadījumus, virsnieru dziedzera diametrs ir lielāks par 4 cm, iespējams, tas ir ļaundabīgs audzējs (karcinoma, metastāzes, limfoma). Audzēja lieluma palielināšanās ir ļaundabīgo audzēju pazīme, jo adenomas aug ļoti lēni.

Svarīgs. Fukss M.A. et al. (1978) parādīja, ka virsnieru veidojumi līdz 4 cm diametrā 87% gadījumu ir labdabīgi un audzēji, kuru diametrs ir lielāks par 4 cm, 90% gadījumu ir ļaundabīgi.

Par ļaundabīgu procesu norāda izplūdušā nevienmērīgā kontūra, deģeneratīvas izmaiņas audzēja iekšienē, dīgtspēja apkārtējos orgānos un traukos, kā arī metastāzes citā vietā.

Dažos audzējos (piemēram, feohromocitoma, limfoma) ar Dopleru tiek noteikts labi attīstīts asinsvadu tīkls. Metastāzes un karcinoma vairumā gadījumu ir hipovaskulāri.

Ja jums ir aizdomas par audzēja ļaundabīgu raksturu, metastāzes jāmeklē plaušās, aknās, kaulos, paraaortiskajos limfmezglos, iegurņa rajonā.

Virsnieru garozas audzēji ultrasonogrāfijā

Ultraskaņas kortikosteroomas: noapaļoti vai ovāli veidojumi, kas atrodas virs nieres augšējā pola. Parasti audzēju attēlo viens, atsevišķos gadījumos divi mezgli, kas ir slēgti vienā kapsulā. Kortikostera virsma ir gluda un tikai reizēm nevienmērīga. Audzēju ehogenitāte ir zema, un skaņas vadītspēja ir normāla, un tāpēc signāla pastiprināšanai vai vājināšanai nav ietekmes. Audzēja iekšējā struktūra ir diezgan viendabīga, to pārstāv daudzas punktu un mazas lineāras ehopozitīvas struktūras. Liela izmēra veidojumos audzēja deģeneratīvu izmaiņu rezultātā var būt hiperehoiski apgabali un dobumi.

Foto. Virsnieru ultraskaņas adenomas: Labās (A) un kreisās (B) nieres augšējam polim ir noapaļoti veidojumi līdz 4 cm, hipoeikozi, viendabīga ehostruktūra, ar vienmērīgu un skaidru kontūru, bez distālās pastiprināšanas. B - virsnieru dziedzera adenoma 45 gadus vecai sievietei ar Konna sindromu.
Foto. A, B - liels hiperehoisks neviendabīgs veidojums (Sol) retroperitoneālajā telpā (retroperitoneālo tauku dalīšanas josla - bultiņas) izspiež labo nieru. Audzējs nesatur cistiskas dobumus un pārkaļķošanos, ar CDK tiek noteikta slikta venozo asins plūsma. Iespējams, ka tas ir virsnieru ļaundabīgs audzējs. Diferenciāldiagnoze tiek veikta ar adenomu, feohromocitomu un metastāzēm. B - labā virsnieru dziedzera karcinoma - hipohēnisks neviendabīgs veidojums, kas lielāks par 10 cm.

Aldosteroma

Audzējs no virsnieru garozas glomerulārās zonas noved pie primārā hiperaldosteronisma (Konna sindroma) parādīšanās. Aldosteromas parasti ir labdabīgas. To diametrs reti pārsniedz 3 cm. 90% gadījumu aldosteromas ir vientuļnieki, 6-10% - daudzkārtīgi, 2% - divpusēji. Ļoti reti primārais hiperaldosteronisms ir saistīts ar divpusēju difūzu virsnieru hiperplāziju.

Ar Konna sindromu, paaugstinātu aldosterona līmeni, hipokaliēmiju, arteriālu hipertensiju, zemu renīna un plazmas plazmīna aktivitāti, muskuļu vājumu.

Primārais hiperaldosteronisms ir jānošķir no sekundārā. Pēdējais notiek daudzās sirds un asinsvadu sistēmas, nieru, plaušu slimībās, kam pievienota nieru asins plūsmas samazināšanās un kas izraisa renīna-angiotenzīna sistēmas funkcijas palielināšanos..

Glikokortikosterooma

Audzējs no virsnieru garozas saišķa noved pie primārā hiperkorticisma (Itsenko-Kušinga sindroma) attīstības. Ultrasonogrāfijā ir grūti atrast glikokortikosteroomu, jo pacientiem ar aptaukošanos jāatrod mazi audzēji (līdz 3 cm).

Ar Itsenko-Kušinga sindromu virsnieru garozas hormonu attiecība var būt atšķirīga, kas ir saistīts ar šī sāpīgā stāvokļa daudzveidību. Svarīgākie simptomi: panīkuši augšana un agrīna pubertāte bērniem, agrīna seksuālās funkcijas izzušana pieaugušajiem, aptaukošanās kā bifeļi, gausie muskuļi, nogurums, sarkanās strijas uz ādas, tieksme uz zilumiem, osteoporoze, paaugstināts asinsspiediens, policēmija, sarkana seja (pārpilnība), hirsutisms, pūtītes, diabēts.

Foto. Virsnieru dziedzera audzēja dēļ attīstījās Itsenko-Kušinga sindroms bērniem: A - 11 mēnešus veca meitene piedzima normāli, un pēc 3 mēnešiem viņas apetīte strauji palielinājās, strauji pieauga svars, seja kļuva sarkana, balss bija raupja, mati pieauga, uz vaigiem un muguras un pubis, asinsspiediens 245/145 mm. Hg. Art. Atverot, iekapsulēts labās virsnieru audzējs. B, C - zēni, 12 un 13 gadus veci, jaunāki par 11 gadiem, attīstījās normāli, un pēc tam parādījās Kušinga sindroms, kas norāda uz iespējamu virsnieru audzēju. G - meitene, 13 gadus veca, normāli attīstījās līdz 12 gadiem, un pēc tam strauji pielika 15 kg, mati uz ķermeņa un sejas pieauga, viņas balss kļuva rupjāka. Virsnieru garozas audzējs tika noņemts, pēc tam aptaukošanās samazinājās un visas maskulinizācijas pazīmes pakāpeniski izzuda..

Primārā hiperkorticisms ir jānošķir no sekundārā (Itsenko-Kušinga slimība), kad hipotalāma-hipofīzes sistēmas hiperstimulācijas rezultātā attīstās difūzā vai fokālā virsnieru hiperplāzija..

Androsteroma un kortikoesteroma

Audzēja klīniskais attēls no virsnieru acu zonas ir atkarīgs no slimības sākuma vecuma un pacientu dzimuma. Sieviešu un meiteņu maskulinizācija (pārmērīga matu augšana uz sejas, krūtīm un rumpja, bet baldness uz galvas; klitora hipertrofija, zema balss un muskuļu attīstība), kā arī zēnu agrīna pubertāte, kas iepriekš bija pilnīgi normāla, rada aizdomas par androsteromu. Iepriekš normālu zēnu un vīriešu feminizācija (divpusēja ginekomastija, dzimumlocekļa un sēklinieku atrofija, sejas apmatojuma augšanas trūkums, augsts balss tembrs, sieviešu ķermeņa tauku sadalījums, oligospermija, samazināta vai zaudēta potence) iepriekš normāliem zēniem un vīriešiem rada aizdomas par kortikoesteromu.

Foto. A - meitene, 24 gadus veca, ar virsnieru adenokarcinomu ar metastāzēm plaušās. B - meitene, 1 gada 10 mēnešus veca, piedzima parasts bērns, un pēc 1 gada 6 mēnešiem bija klitora hipertrofija un kaunuma mati. Pēc virsnieru audzēja noņemšanas meitene normāli auga un attīstījās. In - Boy, 2 gadi 9 mēneši, pēc 2 gadiem 6 mēnešiem parādījās dzimumlocekļa paplašināšanās un kaunuma mati. Operācijas laikā labā virsnieru nebija, kreisā virsniera bija normāla, un iekapsulētais virsnieru garozas audzējs tika noņemts no aknām. Pacients kļuva par normālu zēnu. G - zēns, 5 gadi 6 mēneši, ar ginekomastiju. Noņemts iekapsulēts virsnieru audzējs.

Virsnieru medulārie audzēji

Feohromocitoma

Feohromocitoma ir virsnieru kauliņu audzējs, kas izdala adrenalīnu vai norepinefrīnu. Pacientu vidējais vecums ir 20-50 gadi, bet 10% ir bērni. 90% gadījumu feohromocitoma ir labdabīgs audzējs.

Svarīgs. Saskaņā ar Zviedrijas Nacionālo vēža reģistru feohromocitomas tiek atklātas 2 pacientiem uz 1 miljonu cilvēku, un no Mayo Clinic (ASV) tiek atklāti 250 līdz 1300 feohromocīti uz miljonu autopsiju. Tādējādi dzīves laikā lielākā daļa feohromocītu netiek diagnosticēti..

Paaugstināts kateholamīnu līmenis izraisa spiediena palielināšanos, sirdsklauves, sāpes krūšu kurvī, sliktu dūšu, vemšanu un nervu satraukumu. Ir divas slimības formas ar paraksismisku un stabilu spiediena palielināšanos. Lielākajai daļai pacientu ir stabila hipertensija ar hipertensīvām krīzēm. Retos gadījumos asinsspiediens nepalielinās (asimptomātiska vai latenta forma).

Audzējs var atrasties uz virsnieru dziedzera (80%) vai ārpus tā (10%), bojājums var būt vairākkārtējs (10%). Feohromocitomu dažreiz kombinē ar citiem endokrīnajiem audzējiem, Hippel-Lindau sindromu vai neirofibromatozi, kā sastāvdaļu II un III tipa endokrīnās jaunveidojumu sindromā..

Ārpus virsnieru feohromocitomu var atrast jebkur no galvaskausa pamatnes līdz epididimīzei, bet parasti tā tiek lokalizēta retroperitoneāli simpātiskās paraganglijas hromafīna audu kopās. Ārpus virsnieru feohromocitoma izdala tikai norepinefrīnu. Turklāt slimības simptomi nav tik izteikti, jo šim hormonam ir maigāka iedarbība uz ķermeni..

Feohromocitoma ultrasonogrāfijā - apaļš veidojums kapsulā ar gludām un skaidrām robežām; ehogenitāte ir atšķirīga, bieži nedaudz ehogēniskāka nekā aknām, bet gandrīz pilnībā bezskaņas; cistiskās dobumi (nekrozes zonas) un pārkaļķošanās perēkļi bieži atrodami audzēja iekšpusē. Pheoromyocytoma - attīstīts asinsvadu tīkls.

Feohromocitomas lielums var mainīties no 5 mm līdz 14 cm, katru gadu tas palielinās par 3-7 mm. Katram desmitajam pacientam ir divpusējs bojājums..

Feohromocitomas var dīgt kaimiņu orgānos, kā arī zemākajā vena cava, kas noved pie vēža šūnu nonākšanas plaušās.

Foto. A, B - feohromocitoma 20 gadus vecam vīrietim ar sūdzībām par atkārtotām galvassāpēm un hipertensiju. Labajā virsnieru dziedzera vietā veidošanās ir 6,9x7,7 cm, izohegēna nieru garozā un hipoeoģiska aknu parenhīmā. Veidošanās ir neviendabīga ar maziem cistiskiem ieslēgumiem. B - feohromocitoma sastāv no blīvas sastāvdaļas un cistiskas dobuma ar starpsienām.
Foto. Veicot ultraskaņu labā virsnieru projekcijā, noapaļots veidojums ar 4 cm diametru, nehomogēna ehostruktūra nelielu anhogēno dobumu dēļ ar CDC masā tiek noteikta slikta asins plūsma. Diagnostika pēc histoloģijas: virsnieru feohromocitoma.

Neiroblastoma

Neiroblastomas ir ar fehromocitomu saistīti trombo nervu sistēmas audzēji, kas, iespējams, attīstās no simptogonijas embrionālā periodā.

Neiroblastomas ir visizplatītākie ļaundabīgi audzēji jaundzimušajiem ar biežām metastāzēm kaulos, limfmezglos, aknās un ādā. 50% upuru ir jaunāki par 2 gadiem, un 80% ir jaunāki par 5 gadiem. Neiroblastomas atšķiras ar ļaundabīgo audzēju pakāpi. Daži neiroblastomas spontāni regresē vai diferencējas labdabīgos audzējos..

Neiroblastomas var atrasties virsnieru dziedzeros, uz kakla, aizmugurējā videnē, retroperitoneāli vai iegurnī. Bērnu neiroblastomu simptomi vairāk ir saistīti ar paša audzēja augšanu, nevis ar tā kateholamīnu sekrēciju. Bet dažiem pacientiem var būt hipertensija..

Ultraskaņas neiroblastoma: Lielākā daļa neiroblastomu ir lieli hiperehoiski veidojumi ar cistiskiem dobumiem un pārkaļķošanos audzēja nekrozes rezultātā..

Neiroblastomas ļoti bieži izaug zemākas vena cava sienā un aortas sienā. Ja ir aizdomas par virsnieru neiroblastomu, tiek norādīta angiogrāfija..

Foto. Virsnieru neiroblastoma: homogēna gandrīz izoechoiska aknām un nierēm (A), neviendabīga ar lamelāriem hiperehoiskiem ieslēgumiem (B), neviendabīga hiperehoiska ar cistiskiem dobumiem (C).

Virsnieru metastāzes ultrasonogrāfijā

Virsnieru dziedzeri ar bagātīgu asiņu piegādi ir ceturtā visizplatītākā metastāžu vieta. Atšķirībā no adenomas, šie bojājumi ir mazāk vienveidīgi un tiem bieži ir nevienmērīgas malas. Iespējamie metastāžu avoti: bronhu karcinoma (25–30%), krūts vēzis, melanoma, nieru vēzis, kuņģa vēzis, aizkuņģa dziedzera vēzis utt. Līdz 30% gadījumu virsnieru metastāzes ir divpusējas, kas var izraisīt Adisona slimības klīniskas izpausmes.

Foto. Plaušu karcinomas metastāzes virsnieru dziedzeros: A - metastāzes labajā virsnieru dziedzerī. B - metastāzes kreisajā virsnieru dziedzerī ieaug. B - metastāzes labajā virsnieru dziedzerī ieaug zemākajā vena cava.

Virsnieru dziedzeri ir reti sastopama limfomas lokalizācija. Limfomatozes infiltrācijas uzmanības centrā ultraskaņa ir hipoeikozi un tai ir skaidras un pat robežas. Nepieciešama diferenciāldiagnoze limfomai nierēs vai liesas vārtos, kā arī skenēt aknas un liesu, kuras limfoma visbiežāk infiltrējas.

Rūpēties par sevi, savu diagnostiku!

Virsnieru asiņošana jaundzimušajiem: cēloņi, briesmas un ārstēšana

Virsnieru asiņošana ir bīstams jaundzimušā veselības stāvoklis, kas pilns ar akūtas virsnieru mazspējas attīstību. Profesionālajā literatūrā patoloģiju dēvē par “Waterhouse-Friedericksen sindromu”..

Patoloģija tiek diagnosticēta 2% jaundzimušo. Parasti iemesls ir ilgstošās sarežģītās dzemdības, kā arī mazuļa noformējums iegurnī. Tas attīstās ar vienādu biežumu zēniem un meitenēm.

Asins izliešanas laikā izveidotā hematoma var kļūt dehidrēta, tas ir, piesātināta ar kalcija sāļiem. Pēc tam tā vietā izveido zīmogu. Ar divpusēju asiņošanu gandrīz vienmēr notiek nāve.

Etioloģija

Virsnieru asiņošanai parasti ir 2 cēloņi:

  • Infekcija. Infekcijas slimības, piemēram, skarlatīns, masalas, vēdertīfs, kļūst par asinsvadu, precīzāk to iekšējā slāņa, toksīnu bojājumu cēloni. Tas izraisa paaugstinātu asins koagulāciju, trombocītu adhēziju, virsnieru dziedzera trombozi. Tas izraisa neskaitāmas asiņošanas 60% gadījumu Waterhouse-Friedericksen sindroma attīstības gadījumos. Situāciju pasliktina fakts, ka skartie trauki nevar pārvadāt skābekli, kas nozīmē, ka tiek ietekmētas visu audu šūnas.
  • Medicīniskas kļūdas bērna adopcijas laikā. Sarežģītas dzemdības un nepareiza ārsta darbība izraisa skābekļa badu. Tā rezultātā pūšanas produkti, kas ietekmē virsnieru dziedzeri, uzkrājas ķermenī. Rezultāts ir hematomas parādīšanās. Riska grupā jaundzimušie ar savijušos, cukura diabētu, kā arī tie, kuriem nabassaite tiek pārgriezta pārāk agri (līdz pulsācija apstājas)..

Klīniskā aina

Ar virsnieru asiņošanu simptomatoloģija ir atkarīga no bojājuma stadijas..

Pirmkārt, parādās šādi simptomi:

  • Ādas, gļotādu izmaiņas (hiperpigmentācija).
  • Asinsspiediena pazemināšanās.
  • Apetītes zudums.

Ir iespējams normalizēt spiedienu, ieviešot virsnieru dziedzeru hormonus, kuru dabiskā sintēze beidzas ar asiņošanu.

Ja tas nav izdarīts, attīstās nākamais bojājuma posms, kam raksturīga klīniskā aina:

  • Drudzis.
  • Vemšana.

Tas, savukārt, noved pie jaundzimušā ķermeņa dehidratācijas. Iespējama bērna letarģija, slikta urinēšana, krampji.

Pēc otrā sākas trešais posms, ko raksturo šādi simptomi:

  • Urinācijas trūkums.
  • Temperatūras samazināšana.

Bērnam attīstās šoks, viņš iekrīt komā.

Ar divpusējas asiņošanas attīstību ir akūtas virsnieru mazspējas pazīmes. Pirmkārt, tas ir elpas trūkums, caureja, vemšana ar asinīm, petehiāla rakstura izsitumi uz ādas, tahikardija. Parādās straujš asinsspiediena pazemināšanās, krampji, stupors.

Ja asiņojumi ir nelieli, tie bieži paliek nepamanīti, un nākotnē hematomas vietā veidojas mazs zīmogs. Dažos gadījumos virsnieru dziedzeris var pilnībā atgūties, kaut arī audzēja veidošanās sablīvēšanās vietā ir iespējama.

Var būt nepieciešama ķirurģija, lai izslēgtu hematomu, kā rezultātā rodas hroniska virsnieru mazspēja.

Diagnostikas metodes

Diagnoze sākas ar bērna vizuālu pārbaudi, kuras laikā tiek novērtēts ādas stāvoklis - tās ir cianotiskas, mitras un aukstas. Ir arī asinsspiediena pazemināšanās, ko nevar optimizēt pat ar medikamentiem.

Asins analīze ļauj noteikt virsnieru hormonu un cukura līmeni. Ar asiņošanu pirmie tiek pazemināti, savukārt cukura attiecība ir ievērojami augstāka nekā parasti.

Lai vizualizētu virsnieru dziedzeru stāvokli, tiek veikta ultraskaņas pārbaude, pateicoties kurai ir iespējams redzēt orgāna daļu, kurā izlija asinis. Veicot virsnieru rentgenogrāfiju, attēlā hematomas parādās kā tumši plankumi..

Ja ir aizdomas par virsnieru asiņošanu, pastāv sirds mazspējas attīstības risks, tādēļ, papildus citiem diagnostikas pasākumiem, tiek veikta EKG, lai novērtētu sirds un asinsvadu sistēmas stāvokli.

Ārstēšana

Ārstu galvenais uzdevums virsnieru asiņošanas diagnostikā ir atjaunot ūdens-elektrolītu līdzsvaru, novērst dehidratāciju un šoku. Tas ir iespējams, pateicoties virsnieru hormonu ieviešanai - tiek veikta aizstājterapija ar minerālvielām - un glikozes steroīdu līdzekļiem.

Hormonālos medikamentus hidrokortizonu vai prednizolonu ievada intravenozi. Bērnam jābūt regulārā medicīniskā uzraudzībā, jo pirmās zāles var izraisīt bērna psihozes attīstību.

Ar infekcijas ģenēzes asiņošanu īsā laikā ir nepieciešams to novērst. Šim nolūkam tiek izrakstītas antibiotiku injekcijas. Dehidratāciju novērš fizioloģiskā šķīduma ievadīšana, kura blakusparādība var būt tūskas attīstība. Tāpēc ārstēšanas laikā bērnam ir nepieciešama pastāvīga uzraudzība..

Riski, ka nelielās devās attīstās asiņošana virsnieru dziedzeros, tiek parakstīts “Vikasol”.

Prognoze

Virsnieru asiņošana vairumā gadījumu ir letāla. Tas lielā mērā ir saistīts ar faktu, ka agrīnās slimības stadijās to ir grūti diagnosticēt. Tajā pašā laikā ar asiņošanu pārtrauc hormonu sintēzi, tiek traucēta ūdens-sāls un ogļhidrātu metabolisms, visā ķermenī sākas neatgriezeniskas izmaiņas.

Tas izraisa smagu dehidratāciju, neiropsihiskas un imūno izmaiņas, kuņģa darbības traucējumus un pēc tam - virsnieru disfunkciju.

Tajā pašā laikā, savlaicīgi uzsākot ārstēšanu, pastāv izredzes uz labvēlīgu slimības iznākumu. Tomēr pat saglabājot dzīvību, jaundzimušajam var rasties komplikācijas, piemēram, hroniska virsnieru mazspēja, attīstības traucējumi.

Profilakse

Starp galvenajiem profilaktiskajiem pasākumiem ir sievietes veselības uzraudzība grūtniecības laikā, drošas dzemdības nodrošināšana un jaundzimušā stāvokļa rūpīga uzraudzība pirmajā dienā pēc piedzimšanas.

Ja tiek atklāti pirmie asiņošanas simptomi, tiek parādīta ārkārtas diagnoze ar diagnozes apstiprinājumu - tūlītēja ārstēšana ar hormonālām zālēm.

Virsnieru asiņošana

Asiņošanas cēloņi

Virsnieru asiņošana ir mānīgs un smags ķermeņa stāvoklis. Tas rada vislielākos draudus jaundzimušajiem un maziem bērniem, jo ​​tas ir biežāk sastopams, un tas tiek diagnosticēts ar lielām grūtībām..

Bērniem šī stāvokļa cēloņi var būt:

  • ievainojumi dzemdību laikā ar nepareizu augļa attēlojumu un vāju dzemdību;
  • pasākumi jaundzimušā atdzīvināšanai;
  • iedzimts sifiliss;
  • grūtnieču toksikoze;
  • infekcijas (meningīts, gripa, skarlatīns).

Pieaugušajiem raksturīgi šādi faktori:

  • lielu antikoagulantu (asins atšķaidītāju) devu iecelšana;
  • infekcija;
  • plaša vēdera operācija ar asins zudumu;
  • ārstēšana ar AKTH zālēm;
  • AIDS;
  • Aprakstīti militārpersonu saslimšanas gadījumi smagas stresa situācijās.

Asinsizplūdums var būt lokāls un izkliedēts, ietekmēt vienu virsnieru vai abus. Nelieli asiņojumi ir asimptomātiski un beidzas ar kapsulas veidošanos vai pārkaļķošanos (audos nogulsnējas kalcijs, kas virsnieru dziedzerī ir līdzvērtīgs dziedināšanai).

Kas notiek ķermenī ar asiņošanu

Ar masveida asiņošanu notiek asiņošanas perēkļu izkliede vai virsnieru dziedzeris kļūst par milzīgu asins recekli. Dažos gadījumos virsnieru kapsula neiztur spiedienu un pārsprāgst, asinis nonāk retroperitoneālajā telpā. Ar patoloģiju tiek ietekmēti visi virsnieru slāņi.

Bērnu klīnika ir sadalīta vairākās formās:

  1. Šoks: straujš asinsspiediena pazemināšanās, aritmija, drebuļi, bālums un ādas cianoze. Bērna ķermeņa temperatūra pazeminās, samazinās urīna daudzums, var rasties anūrija (urīna trūkums).
  2. Vēders - bērns kliedz, neļauj pieskarties vēderam, viņam ir vēdera uzpūšanās, caureja, slikta dūša un vemšana, melēna (asiņaina caureja).
  3. Elpošanas ceļu - raksturo tahikardija, elpas trūkums, palielināta elpošanas mazspēja.
  4. Meningoencefalīts - bērns atsakās no krūts, uzbudinājumu aizstāj adinamija, parādās asas muskuļu sasprindzinājums, vēlākajos posmos krampji un koma.

Visos gadījumos bērniem rodas asiņošana zem ādas.

Diagnostika un ārstēšana

Diemžēl mazulis nevar teikt, ka tas sāp, tāpēc diagnoze ir sarežģīta. Stāvoklis attīstās ātri, dažu stundu laikā. Ļoti bieži patiesais nāves iemesls tiek atzīts tikai pēc patoloģiskas autopsijas.

Gados vecākiem bērniem un pieaugušajiem simptomi strauji attīstās. Attīstās sabrukums: straujš asinsspiediena pazemināšanās, ādas bālums, auksti, lipīgi sviedri, intensīvas slāpes, samaņas zudums. Pacienti bieži piedzīvo strauju temperatūras paaugstināšanos, tahikardiju, biežu, filiform pulsu.

Diagnozes noteikšanai ir nepieciešams rūpīgi apkopot anamnēzi (infekcijas, traumas, operācijas), ir ārkārtīgi svarīgi zināt, vai ir bijuši autoimūnas traucējumi, vai tika veikta antikoagulantu terapija.

Visnozīmīgākā klīniskā pazīme ir zems asinsspiediens, kas nereaģē uz asinsvadu zāļu ieviešanu.

Vispārējā asins analīzē leikocītu formula mainīsies pa kreisi (nenobriedušu neitrofilu palielināšanās), kas norāda uz asiņošanu vai iekaisuma slimības klātbūtni.

Asins bioķīmija atklās nātrija, kālija, hlora, glikozes trūkumu.

Vispārējā urīna, olbaltumvielu pēdu, acetonūrijas analīzē.

Ultraskaņa nav ļoti informatīva, it īpaši zīdaiņiem.

Tas arī mēra virsnieru hormonu līmeni asinīs un urīnā..

Jāatceras, ka stāvoklis ir ārkārtīgi nopietns un prasa steidzamus pasākumus! Bieži vien diagnoze tiek veikta pēc antishock terapijas sākuma.

Steidzami jāveic steroīdu terapija ar lielām glikokortikoīdu un mineralkortikoīdu devām..

Tajā pašā laikā vēnā intravenozi injicē 100-150 mg, pēc tam pilienu ievadīšana uz fizioloģiskā šķīduma tiek turpināta ar ātrumu 40-100 pilieni minūtē. Gandrīz nekavējoties zāles tiek ievadītas intramuskulāri suspensijas veidā pa 50-75 mg ik pēc 406 stundām.

Minerakortikoīdu terapiju veic ar narkotiku DOXA (deoksikortikosteroona acetātu) intramuskulāri, devā 5 mg 2-3 reizes pirmajā dienā, 1-2 reizes otrajā, pēc tam 5 mg katru otro dienu. Shēmas ir atkarīgas no stāvokļa nopietnības..

Vienlaicīgi ar steroīdu terapiju aktīvi tiek veikti anti-šoka pasākumi. Lai atjaunotu elektrolītu līdzsvaru, tiek ieviesti glikozes, izotoniska nātrija hlorīda šķīdumi. Kad parādās smadzeņu edēma, tiek ievadīts mannīts (diurētiķis).

Ar infekciozu bojājumu viņi mēģina tikt galā ar infekciju, izrakstot plaša spektra antibiotiku kursu.

Prognoze ir ārkārtīgi nelabvēlīga, mirstība sasniedz 50%. Bet pat atveseļošanās gadījumā pacienti visu mūžu ārstējas ar hormonu aizstājterapiju..

Raksta autore: ārste Gural Tamara Sergeevna.

Virsnieru asiņošana jaundzimušajam sakarā ar dzimšanas traumu Zinātniskā raksta teksts specialitātē "Klīniskā medicīna"

Zinātniskā raksta par klīnisko medicīnu anotācija, zinātniskā darba autori ir L. G. Panibratets, K. A. Kenzhebaeva, A. V. Tubina, A. M. Ibraeva, A. D. Bekazinova

Dzimšanas traumas - bērna audu un orgānu integritātes pārkāpums, kas notika dzemdību laikā. Ir mīksto audu, skeleta sistēmas, centrālās un perifērās nervu sistēmas iedzimtas traumas un iekšējo orgānu traumas. Viena no nopietnām dzimšanas traumas sekām ir iekšējo orgānu, it īpaši virsnieru, bojājums, bieži ar letālu iznākumu. Virsnieru bojājumu klīniskās izpausmes ir dažādas, intravitalāla diagnoze ir sarežģīta, klīnika imitē centrālās nervu sistēmas un citu orgānu un sistēmu bojājumus. Šī raksta motivācija ir saistīta ar klīnisku gadījumu, kura novērošanas laikā bija grūtības diagnosticēt slimību.

Līdzīgas zinātniskā darba tēmas klīniskajā medicīnā, zinātniskā darba autori ir L. G. Panibratets, K. A. Kenzhebaeva, A. V. Tubina, A. M. Ibraeva, A. D. Bekazinova

Asiņošana ADRENĀLĀS Dziedzeros NEWBORNS DZIMŠANAS KAITES dēļ

Dzimšanas trauma ir bērna audu un orgānu integritātes pārkāpums, kas radies dzemdību laikā. Ir mīksto audu, kaulu, centrālās un perifērās nervu sistēmas iedzimti defekti un iekšējo orgānu ievainojumi. Viena no dzimšanas traumas nopietnajām sekām ir iekšējo orgānu, īpaši virsnieru, bojājums, bieži ar letālu iznākumu. Virsnieru bojājumu klīniskās izpausmes ir dažādas, dzīves laikā grūti diagnosticēt, klīnika imitē centrālo nervu sistēmu un citus orgānus un sistēmas. Motivācija rakstīt šo rakstu sakarā ar klīnisko gadījumu, kad novērošanas laikā bija grūtības diagnosticēt slimību.

Zinātniskā darba teksts par tēmu “Virsnieru asiņošana jaundzimušajam dzimšanas traumas dēļ”

PRAKSES APSVĒRUMI

© AUTHOR COLLECTIVE, 2017 UDC 616.45-005.1-053.31

L. G. Panibratets, K. A. Kenzhebaeva, A. V. Tubina, A. M. Ibraeva, A. D. Bekazinova, M. K. Akkairova

HEMORFĒMIJA ADRENĀLAJOS ADAPTEROS JAUNZIŅAS DZIMŠANAS KAITĒJUMĀ

Karagandas Valsts medicīnas universitātes bērnu slimību katedra Nr

Dzimšanas traumas - bērna audu un orgānu integritātes pārkāpums, kas notika dzemdību laikā. Ir mīksto audu, skeleta sistēmas, centrālās un perifērās nervu sistēmas iedzimtas traumas un iekšējo orgānu traumas. Viena no nopietnām dzimšanas traumas sekām ir iekšējo orgānu, it īpaši virsnieru, bojājums, bieži ar letālu iznākumu. Virsnieru bojājumu klīniskās izpausmes ir dažādas, intravitalāla diagnoze ir sarežģīta, klīnika imitē centrālās nervu sistēmas un citu orgānu un sistēmu bojājumus. Šī raksta motivācija ir saistīta ar klīnisku gadījumu, kura novērošanas laikā bija grūtības diagnosticēt slimību. Atslēgas vārdi: dzimšanas trauma, asiņošana, komplikācijas

Dzimšanas trauma tiek diferencēta uz spontānu, kas rodas no parasti notiekoša darba, un dzemdību, ko izraisa dzemdību speciālista mehāniskas darbības (knaibles, vilkme, pabalsti utt.). Tādējādi ar dzimšanas traumu saprot jaundzimušā patoloģiju, ko izraisa bojājumi, kas radušies mehānisku spēku dēļ dzemdību laikā [8, 10]. Saskaņā ar publicētajiem datiem dzimšanas traumu biežums ir 2–7 gadījumi uz 1000 jaundzimušajiem [8, 10, 14]. Saskaņā ar statistiku nav skaidru norāžu par iekšējo orgānu bojājumu biežumu jaundzimušo dzimšanas traumu laikā, kas acīmredzot ir saistīts ar grūtībām intravitalā diagnozē.

Iekšējo orgānu piedzimšanas trauma ir reti sastopama, un, kā likums, tās ir mehāniskas ietekmes uz augli sekas, nepareizi vadot dzemdības, nodrošinot dažādus dzemdniecības pakalpojumus. Visbiežāk ziņotie asiņojumi ir aknās, liesā un virsnieru dziedzeros. Ir arī bojājumi nierēm, dobiem orgāniem (kuņģim, resnajai zarnai, mezentērijas asinsvadu plīsumiem). Ar parenhīmas orgānu bojājumiem jaundzimušajiem ir divu posmu bojājums: 1) subkapsulāra hematoma (gaita nav ļoti simptomātiska); 2) hematomas plīsums (akūta gaita) [3, 8].

Svarīgi asiņošanas parādīšanās parenhimātiskajos orgānos jaundzimušajiem dzimšanas traumas laikā ir ne tikai mehāniskas traumas (ilgstošas, ātras dzemdības, augļa stāvokļa novirzes, augļa un iegurņa neatbilstība, dzemdību pabalstu izmantošana dzemdībās), bet arī intrauterīna hipoksija, jaundzimušā asfiksija, koa. -hulopātija, priekšlaicīgi dzimuši cilvēki [4]. Vēdera orgānu un

retroperitoneālajai telpai jaundzimušajiem ir dažas kopīgas iezīmes neatkarīgi no tā, kurā orgānā asiņošana notika. Subkapsulārās hematomas stadijā ir mērens skartā orgāna palielināšanās, viegla anēmija ("latentais periods vai gaismas sprauga") [2, 4]. Kad hematoma plīst, tiek reģistrēta šoka, vēdera uzpūšanās, akūtas anēmijas un asins recēšanas klīnika. Patoloģijas diagnozei tiek pētīta dzemdību procesa vēsture, riska faktori, klīnika, obligāta rentgena pārbaude, ultraskaņas skenēšana [4]..

Ar dzimšanas traumu, biežāk ar iegurņa parādīšanos, var rasties virsnieru asiņošana, parasti vienpusēja. Asinsizplūdums var būt fokāls, sagūstot daļu no augļa garozas, un kopējais - virsnieru dziedzera pārvēršana par maisiņu ar asinīm. Kad kapsula plīst, asinis sadalās starpenes audos, veidojot retroperitoneālo hematomu. Asinis sākotnēji ir šķidras, pēc tam organizētas. Mikroskopiski virsnieru dziedzera audos papildus asiņošanai tiek noteikti nekrozes perēkļi; virsnieru audos notiek nekroze ap hematomu. Ar ilgstošu asiņošanu marginālajā zonā nogulsnējas kaļķa sāļi. Asiņošanas rezultātā var veidoties asins cista ar kapsulu un smadzeņu garozas vielas nelielām paliekām vai arī fibroze rodas, hemosiderīnam uzkrājoties aizaugušos saistaudos [4, 6, 7]..

Virsnieru asiņošanas ģenēze ir saistīta ar venozu sastrēgumu un hipoksiju, kurā attīstās augļa garozas sinusoidālie kapilāri, kas sastāv no viena endotēlija slāņa. Virsnieru dziedzeri venozā stāvoklī-

stagnācija ir ļoti neaizsargāta pret fiziskām ietekmēm, jo ​​īpaši, ko pārnēsā caur aknām un nierēm, noņemot ķermeni vai, piemēram, kad auglis tiek “izspiests” ar grūtībām pārvietot galvu. Tiek uzskatīts, ka pilnīga asiņošana virsnieru dziedzeros var izraisīt nāvi [6, 7, 11, 12]. Parasti asiņošana notiek virsnieru centrālajā daļā (abu virsnieru asiņu cistas). Ar masīvām asiņošanām virsnieru dziedzeros var notikt pārrāvums perinefrīta audos un vēdera dobumā. Dzīves laikā diagnosticēt ir ārkārtīgi grūti [2, 6, 12].

Virsnieru asiņošanas klīniskais attēls ir daudzveidīgs. Atkarībā no orgānu bojājuma rakstura simptomi var būt nedaudz atšķirīgi. Tomēr vairumā gadījumu klīniskais attēls ir saistīts ar iekšējas asiņošanas klātbūtni, sabrukšanas un peritonīta sekām.

Virsnieru asiņošanas laikā tiek reģistrēti šādi simptomi: bieži raksturīgs augsts drudzis ar toksikozi, pēkšņs vājums, letarģija, bālums, vemšana, atteikšanās ēst, ātra elpošana, elpas trūkums ar cianozi, pseidopneimonija, ātrs vājš pulss, šoks, krampji, anēmija. bronzēta āda, tomēr šis simptoms ir novēlots un periodisks. Bieži vien kļūdaini diagnosticēta sepse, pneimonija, encefalopātija. Dažreiz hematoma ir pieejama ar palpāciju [13, 18].

Virsnieru asiņošana parasti izpaužas 3–5 bērna dzīves dienās. Vispārējais stāvoklis ātri pasliktinās, bērns kļūst letarģisks, parādās regurgitācija, var būt vemšana, periodiski bērns ir nemierīgs. Mekonija lapas parastajā daudzumā, dažreiz kavējas. Vēders ir pietūkušies. Pakāpeniski palielinās vēdera sindroms, kas ļauj aizdomām par iedzimtu obstrukciju [15, 16, 17].

Lai apstiprinātu iekšējo orgānu dzimšanas traumas diagnozi, tiek veikts panorāmas rentgenstūris un vēdera dobuma ultraskaņas izmeklēšana, kā arī bojāto orgānu funkcionālā stāvokļa izpēte [3, 8]. Virsnieru asiņošanas klīniskās izpausmes un gaita tiek diferencēta ar centrālās nervu sistēmas un iekšējo orgānu bojājumiem dzimšanas traumas laikā. Vēdera dobuma orgānu rentgenstūris parāda virsnieru dziedzeru palielināšanos, tumšumu vēdera lejasdaļā (šķidruma uzkrāšanās pazīmes vēdera dobumā) [15, 18].

Klīnikas, kursa, rentgenstaru diagnostikas, pozu ultraskaņas izmeklēšanas apvienojums-

vēlas veikt klīnisku diagnozi, kas noteiks taktiku turpmākai ārstēšanai bērniem ar virsnieru traumu [1, 9].

Ārstēšana tiek veikta, ņemot vērā klīniskos, smaguma un izmeklēšanas datus: aprūpe, mātes piens; ar šoka klīnisko izpausmi, reanimācijas pasākumi ar šķidrumu un asins pagatavojumu ievadīšanu; fizioloģiskā šķīduma ievadīšana 20 ml / kg, lai uzturētu asinsspiedienu; koagulācijas sistēmas traucējumu ārstēšana; nepārtraukta glikozes ievadīšana, lai uzturētu optimālu cukura līmeni; ārstēšana ar hidrokortizonu - deva 4x2,5 mg / kg, uzturošā deva 50-100 mg / kg dienā.

Daudziem jaundzimušajiem, kuriem piedzīvoja virsnieru asiņošanu, attīstās hroniska virsnieru mazspēja [1, 5, 10].

Mēs piedāvājam mūsu pašu klīniskos novērojumus par virsnieru asiņošanu jaundzimušajam dzimšanas traumas laikā:

Jaundzimušais M., sākot no pirmajām steidzamajām dzemdībām 41 nedēļā., Pakauša prezentācijā. Membrānu pirmsdzemdību plīsums (bezūdens periods 16 h 45 min). Pirmā dzemdību posma ilgstošā aktīvā fāze. Plecu attālums. Apgars guva 13 punktus. Dzimšanas svars - 3 880,0 cm, augstums -56 cm, galvas apkārtmērs - 35 cm, krūšu apkārtmērs - 34 cm, mazuļa asinsgrupa - vispirms O (I), Rh (+) dzimums.

Objektīvie dati: bērna stāvoklis dzimšanas brīdī ir smags neiroloģisko simptomu, asfiksijas dēļ. Es nekliedzu. Atonija, arefleksija. Nav elpas. Sirdsdarbība ir vienreizēja. Āda ir bāli ciānveidīga. Tika veikti reanimācijas pasākumi (k, B, ^ D). Bērns tiek intubēts, tiek nodots mākslīgai plaušu ventilācijai (mehāniskai ventilācijai). 5. minūtē Sirdsdarbības ātrums Nevar atrast nepieciešamo? Izmēģiniet literatūras atlases pakalpojumu.

3. Slimības simptomi nav īpaši specifiski, kas sarežģī slimības agrīnu diagnosticēšanu. Diagnozei tiek veikta radiogrāfija, datortomogrāfija un ultraskaņas diagnostika. Intravital diagnoze ir ārkārtīgi sarežģīta.

4. Ja bērns nemirst akūtā piedzimšanas traumas periodā, tā turpmāko attīstību lielā mērā nosaka skartā orgāna funkciju saglabāšana, savlaicīgi atklājot slimību un ārstējot.

Interešu konflikts: interešu konflikts nav atklāts.

Pateicība: autori pateicas vadītājam, asociētajam profesoram, medicīnas zinātņu kandidātam, KSMU goda profesoram K. A. Kenžebajevam kā mentoram, kurš sniedz vispārēju atbalstu.

1 Bairovs G. I. Dzimšanas trauma vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas orgānos / G. I. Bairovs, N. L. Kuščs. - Kijeva, 1975. - 424 s.

2 Vlasyuk V. V. Klīniskie ieteikumi dzimšanas traumu diagnosticēšanai un ārstēšanai / V. V. Vlasjuks, D. O. Ivanovs. - Sanktpēterburga, 2016.-- 993 s.

3 Kravčenko E. N. Dzimšanas trauma: dzemdniecības un perinatālie aspekti. - M.: GEOTAR-Med, 2009.. - 240 s.

4 Augsta riska jaundzimušie, jaunas diagnostikas un terapeitiskās tehnoloģijas / Red. V. I. Kulakova, J. I. Bariševa. -M., 2006. - 524 s.

5 Robertons N.R.K. Neonatoloģijas praktiskais ceļvedis. - M.: Medicīna, 1998. ---- 474 s..

6 Parilov S. L. Dzimšana un dzemdību trauma ar augļa galvas noformējumu no ārsta tiesu medicīnas eksperta un dzemdību speciālista / p. L. Parilovs, V. B. Thaišs // Sat. zinātniskais tr.: "Dzemdniecības un ginekoloģijas aktuālie jautājumi." - Krasnojarska, 2008. - S. 92.-97.

7 Radzinsky V.E. Droša dzemdniecība / V. E. Radzinsky, I. N. Kostin // Dzemdniecība un ginekoloģija. - 2007. - 5. nr. - S. 12-17.

8 Ratners A. Ju.Neiroloģijas novorozh-dennkh. - M.: BINOM, 2008.-- 368 s..

9 Tskhai V. B., Parilov S. L., Polstyanoy A. M. Jaundzimušā spontānas liesas plīsuma gadījums // Sibīrijas medicīnas apskats. - 2011. - Nr. 1. - S. 21–28.

10 Chuvakova T. K. Efektīvas aprūpes un medicīnas tehnoloģijas jaundzimušajiem. - Astana, 2015.-- 308 s.

11 Di Maio D. J. Kriminālistiskā patoloģija. - CRC Press: Boca Raton, 2001. - 592 lpp.

12 Emery K. H. Splenic ārkārtas situācijas // Radiol. Klin. Ziemeļu am. - 1997. - V. 35, 4. nr. - 831.-843. Lpp.

13 Fanaroff A. A. Jaundzimušā dzelte un aknu slimība / A. A. Fanaroff, R. J. Martin // Jaundzimušo-perinatālās zāles: augļa un zīdaiņa slimība. - Sv. Louis, 2002. - V. 2. - P. 1419-1466.

14 Hemoperitoneum un liesas plīsums jaundzimušajam / J. L. Alessandri, A. Deschil-dre, E. Daussac et al. // Pediatrie. - 1993. - V. 48, 1. nr. - 55.-57.lpp.

15 Spleniskas asiņošanas mātes jaundzimušajiem, kam tiek veikta pretkrampju terapija / D. J. Traggis, D. L. Maunz, R. Baroudy // J. Pediatr. Surg. Int. -2003. - V. 19, 5. nr. - 598.-599. Lpp.

16 Spontāns liesas plīsums infekciozā mononukleozes gadījumā / D. M. Safins, R. Jayasingam, N. G Melillo. Un citi. // Slimnīcas ārsts. - 2009. -V. 67, Nr. 1. - 29.-32.lpp.

17 Ultrasonogrāfija traumatiskas liesas plīsumā / T. M. Siniluoto, M. J. Paivanalo, F. P. Lanning et al. // Klin. Radiols. - 1992. - V. 35, 4. nr.

18 Upadhyaya P. Liesas traumas konservatīvā pārvaldība: vēsture un pašreizējās tendences // Pediatr. Surg. Int. - 2003. - V. 19. - 617-627. Lpp.

1 Bairov G. I. Rodovaja travma organov brjushnoj polosti i zabrjushinnogo prostranstva / G. I. Bairov, N. L. Kuša. - Kijeva, 1975. - 424 s.

2 Vlasjuk V. V. Klinicheskie rekomendacii po diagnostike i lecheniju rodovoj travmy / V V. Vlasjuk, D. O. Ivanov. - SPb, 2016.-- 993 s.

3 Kravčenko E. N. Rodovaja travma: akusherskie i perinatal'nye aspekty. - M.: GJeOTAR-Med, 2009.-- 240 s.

4 Novorozhdennye vysokogo riska, novye diagnosticheskie i lechebnye tehnologii / Pod red. V. I. Kulakova, Ju. I. Bariševa. - M., 2006. - 524 s.

5 Robertons N. R. K. Prakticheskoe rukovod-stvo po neonatologii. - M.: Medicina, 1998. - 474 s.

6 Parilov S. L. Rodovaja i akusherskaja travma pri golovnom predlezhanii ploda s pozicii vracha sudebnogo medicinskogo jeksperta i akushera / S. L. Parilovs, V. B. Čajs // Sb. nauch. tr.: "Aktual'nye voprosy akusherstva i ginekologii." - Krasnojarska, 2008.-- S. 92.-97.

7 Radzinskij V. E. Bezopasnoe Akusherstvo / V. E. Radzinskij, I. N. Kostin // Akusherstvo i ginekologija. - 2007. - 5. nr. - S. 12-17.

8 Ratners A. Ju. Nevrologija novorozhdennh.

- M.: BINOM, 2008.. - 368 s.

9 Chaj V. B., Parilov S. L., Polstjanoj A. M. Sluchaj spontannogo razryva selezenki u no-

vorozhdennogo // Sibirskoe medicinskoe obozre-nie. - 2011. - Nr. 1. - S. 21–28.

10 Chuvakova T. K. Jeffektivnye tehnologi uhoda i medicinskoj pomoshhi novorozhdennym detjam. - Astana, 2015. - 308 s.

11 Di Maio D. J. Kriminālistiskā patoloģija. - CRC Press: Boca Raton, 2001. - 592 lpp.

12 Emery K. H. Splenic ārkārtas situācijas // Radiol. Klin. Ziemeļu am. - 1997. - V. 35, 4. nr. - 831.-843. Lpp.

13 Fanaroff A. A. Jaundzimušā dzelte un aknu slimība / A. A. Fanaroff, R. J. Martin // Jaundzimušo-perinatālās zāles: augļa un zīdaiņa slimība. - Sv. Louis, 2002. - V. 2. - P. 1419-1466.

14 Hemoperitoneum un liesas plīsums jaundzimušajam / J. L. Alessandri, A. Deschil-dre, E. Daussac et al. // Pediatrie. - 1993. - V. 48, 1. nr. - 55.-57.lpp.

15 Spleniskas asiņošanas mātes jaundzimušajiem, kam tiek veikta pretkrampju terapija / D. J. Traggis, D. L. Maunz, R. Baroudy // J. Pediatr. Surg. Int. -2003. - V. 19, 5. nr. - 598.-599. Lpp.

16 Spontāns liesas plīsums infekciozā mononukleozes gadījumā / D. M. Safins, R. Jayasingam, N. G Melillo. Un citi. // Slimnīcas ārsts. - 2009. -V. 67, Nr. 1. - 29.-32.lpp.

17 Ultrosonogrāfija traumatiskas liesas plīsumā / T. M. Siniluoto, M. J. Paivanalo, F. P. Lanning et al. // Klin. Radiols. - 1992. - V. 35, 4. nr. - 831.-843. Lpp.

18 Upadhyaya P. Liesas traumas konservatīvā pārvaldība: vēsture un pašreizējās tendences // Pediatr. Surg. Int. - 2003. - V. 19. - 617-627. Lpp.

Saņemts 2017. gada 31. janvārī.

L G. Panibratets, K. A. Kenzhebaeva, A. V. Tubina, A M. Ibraeva, A. D. Bekazinova, M. K. Akkairova APSVIETOŠANA ADRENĀLĀS ZĪMĒS NEWBORNS DZIMŠANAS KAITĒJUMA

Karagandas Valsts medicīnas universitātes nepārtrauktas profesionālās pilnveides fakultātes Pediatrijas un pediatriskās ķirurģijas nodaļa (Karaganda, Kazahstāna)

Dzimšanas trauma ir bērna audu un orgānu integritātes pārkāpums, kas radies dzemdību laikā. Ir mīksto audu, kaulu, centrālās un perifērās nervu sistēmas iedzimti defekti un iekšējo orgānu ievainojumi. Viena no nopietnām dzimšanas traumas sekām ir iekšējo orgānu, īpaši virsnieru, bojājums, bieži ar letālu iznākumu. Virsnieru bojājumu klīniskās izpausmes ir dažādas, dzīves laikā grūti diagnosticēt, klīnika imitē centrālo nervu sistēmu un citus orgānus un sistēmas. Motivācija rakstīt šo rakstu sakarā ar klīnisko gadījumu, kad novērošanas laikā bija grūtības diagnosticēt slimību. Atslēgas vārdi: dzimšanas trauma, asiņošana, komplikācijas

L. G. Panibratets, K. A. Kenzhebaeva, A. V. Tubina, A. M. Ibrayev, A. D. Bekazinova, M. K. Akkairova

KaraFanda memeklettk medicīnas universitātes Universitātes katedras aulara Nr. 3 balsts (K, araFanda, Kazahstāna)

Dosan Zharakaty, Bosan Kez ^ dep nestrest mYshelerimen ^ nderd ^ bupnd Inshch buzylstarynyn paida boluy. 1shk mYshelerdin zharaukattary zhene ortalykpen pats ™ periferiyalyk zhYYke zhYYesinin, suyek zhYYesinin "zhumsak ^ nderdsch bosanu zharakattary bolyp balts ^ eN Bosanu zharakattarynyn en B1R auyr ker ^ kn ishkimYshelerdin zharakattaluy, sonyn w ^ de bYYre YCTi bezeyn zharakaty, ol Ms olimmen ayaktalady. BYREK YCTi beznara zharakattanuynyn grāmatnīca ker ^ a variabeldi, emir CYPu kez ^ depdiagnostics kasuyr, Clinic ker1н1с1 ОZHne jean baska myshelermen zYYelerinin buzylakyrtyl keryr: